如何閱讀醫(yī)學(xué)論文(paper)

世界上最著名的隊(duì)列研究是由AustinBradfordHill爵士、RichardDoll爵士及后來的RichardPeto進(jìn)行的。這項(xiàng)研究為最初的兩位作者贏得了爵位。他們隨訪了40000名英國(guó)醫(yī)生,將他們分為4個(gè)隊(duì)列(非吸煙者、輕度吸煙者、中度吸煙者及重度吸煙者),應(yīng)用全病因死亡率(任何死亡)和特異病因死亡率(某一種疾病導(dǎo)致的死亡)作為觀察結(jié)果。在1964年發(fā)表的10年初步報(bào)告中,顯示吸煙者無論肺癌死亡率還是全病因死亡率都大幅度增加,并且有“劑量2反應(yīng)”相關(guān)關(guān)系(吸煙越多,患肺癌的機(jī)率越大)。他們走過了很長(zhǎng)的一段路31,最終證實(shí)吸煙和健康損害的聯(lián)系是病因性的,而非偶然性的。這項(xiàng)重要研究的20年和40年的結(jié)果(對(duì)那些1951年收集并且沒有死亡的研究對(duì)象的隨訪率達(dá)到驚人的94%),不僅表明了吸煙的危害性,也表明了從一個(gè)執(zhí)行良好的隊(duì)列研究中所獲得的證據(jù)的重要作用32,33。
回答下列臨床問題應(yīng)該用隊(duì)列研究:
※高血壓隨著時(shí)間的推移會(huì)變好嗎?
※早產(chǎn)兒在以后的生長(zhǎng)發(fā)育和學(xué)習(xí)成績(jī)方面會(huì)發(fā)生什么情況?
病例2對(duì)照研究
在病例2對(duì)照研究中,患有某種特定疾病的病人被識(shí)別并與對(duì)照組(患有某些其它疾病的病人、總?cè)丝凇⑧従踊蛴H屬)進(jìn)行“配對(duì)”。然后收集過去暴露于某種疾病的可能致病因子的資料(例如,通過查找這些人的病例記錄,或讓他們回憶過去的病史)。同隊(duì)列研究一樣,病例2對(duì)照研究通常研究疾病的病因(什么導(dǎo)致了疾病),而非疾病的治療。病例2對(duì)照研究在證據(jù)等級(jí)中排位比較靠下(見下文),但這種設(shè)計(jì)對(duì)罕見疾病的研究經(jīng)常是唯一的選擇。在病例-對(duì)照研究中,主要的困難和潛在的偏倚是準(zhǔn)確判定誰是“病例”,因?yàn)橹灰獙⒁粋€(gè)研究對(duì)象錯(cuò)誤分配,就可以嚴(yán)重影響結(jié)果。另外,這種設(shè)計(jì)不能表明因果關(guān)系———病例2對(duì)照研究中A與B有關(guān)系并不能證明A引起了B。
回答下列臨床問題應(yīng)該用病例2對(duì)照研究:
※俯臥睡眠姿勢(shì)增加小床死亡(嬰兒突然死亡綜合征)的危險(xiǎn)性嗎?
※百日咳疫苗導(dǎo)致腦損害嗎?
※高架電纜能引起白血病嗎?橫斷面調(diào)查
我們可能都被要求過參加某一項(xiàng)調(diào)查,甚至只是有人問我們最喜歡哪種牌子的牙膏。流行病學(xué)家進(jìn)行的調(diào)查與此做法相同:對(duì)某一有代表性的研究對(duì)象樣本(或病人)進(jìn)行訪問,通過檢查或研究以獲得對(duì)某一特定臨床問題的答案。在橫斷面研究中,資料是在一個(gè)單一的時(shí)間內(nèi)收集的,但可以回顧性地追溯過去的經(jīng)歷,如研究以前的病例記錄以調(diào)查過去5年中病人的血壓被記錄過多少次。橫斷面調(diào)查應(yīng)該用于回答下列臨床問題:
※3歲兒童的“正常”身高是多少?
※精神科護(hù)士對(duì)嚴(yán)重抑郁癥患者使用電驚厥療法有多大信心?
有半數(shù)糖尿病病人沒有被診斷出來,是真的嗎?
病例報(bào)告
病例報(bào)告是以故事的方式描述單獨(dú)一個(gè)病人的病史:“B夫人是一位54歲的秘書,她于1995年6月開始胸部疼痛?”。病例報(bào)告經(jīng)常綜合到一起形成病例系列。在病例系列中,一個(gè)以上患有某種疾病的病人的病史被加以描述,以闡述這種疾病在某個(gè)方面的表現(xiàn)、疾病的治療,或目前更常見的,闡述對(duì)治療的不良反應(yīng)。盡管傳統(tǒng)認(rèn)為這種類型的研究提供的證據(jù)是“快速而含混”的,但病例報(bào)告可以傳遞大量的在臨床試驗(yàn)或調(diào)查中可能丟失的信息34,35。

證據(jù)的等級(jí)當(dāng)對(duì)臨床干預(yù)措施作決策時(shí),根據(jù)不同類型的原始研究所具有的相對(duì)權(quán)重進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)記數(shù)法(“證據(jù)的等級(jí)”),可將這些研究排成下列順序36:
(1)系統(tǒng)綜述和匯總分析
(2)有明確結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(可信性區(qū)
間與臨床顯著性效果的閾值不重疊)
(3)不具有明確結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(估計(jì)有臨床顯著性效果,但可信性區(qū)間與臨床顯著性效果的閾值重疊)
(4)隊(duì)列研究
(5)病例2對(duì)照研究
(6)橫斷面調(diào)查
(7)病例報(bào)告